社会医疗保险道德风险防范管理策略

摘要：在上世纪８０年代末，我国政府对国有企业的公费医疗机制与劳保医疗制度进行革新。在１９９８年，我国进一步明确城镇职工医疗保险机制，推动我国社会医疗保险的发展。现阶段，社会经济水平不断增长，社会医疗保险机制愈发完善，在一定程度上实现医疗保险市场的“公平”与“效率”。但是当前，社会医疗保险中道德风险肆意涌现，使医疗费用增长迅猛，阻碍社会医疗保险制度的发展。故此，本文将概述社会医疗保险中的道德风险及表现形式，分析社会医疗保险道德风险的原因，提出规避医疗保险道德风险的对策，以期降低社会医疗保险中道德风险的发生概率。

关键词：社会医疗保险；道德风险；防范管理

在城镇职工基本医疗保险机制、城镇居民基本医疗保险机制以及新农合制度的构建，使我国每年参保人数呈现逐年递增的态势，扩大社会医疗保险的服务范围。在减少参保人员医疗费用的压力，改善人们的医疗水平，也使医疗资源出现过度使用的现象，造成财政负担的加重。出现此种现象问题的根本原因就是社会医疗保险道德风险随意发展，为了促进社会医疗保险机制良性发展，深入研究社会医疗保险中道德风险的防控管理对策十分关键。

１社会医疗保险中的道德风险及表现形式概述

我国社会医疗保险中的道德风险主要源于医疗组织机构，也就是医疗组织机构引导患者接受过度检验，使患者入院门槛降低，在治疗方案选取时，临床医师通过选取治疗费用较高的诊疗方案，导致过度医疗现象十分严重。社会医疗保险中的道德风险及表现形式具体包括以下几点：第一，医疗资源过度使用。因社会医疗保险的费用支出主要通过第三方支付，基于此促使患者与医院在疾病治疗中，并没有处于诊疗方案“性价比”的层面加以考量，而是更加主观倾向于高昂的诊疗计划，以至于医患双方缺少费用节约意识，引发道德风险问题，具体表现在：（１）常见的挂床住院现象。即“小病”患者假住院，记录相关的住院信息，医院开具相应的病历，但是并没有真实住院，而是在家中调养，利用此种手段，获取医院在门诊无法报销部分的医疗费用。（２）分解住院现象。也就是患者还没有痊愈时，患者通过多次住院出院分解住院费用，避免社会医疗保险费用支付达到封顶线。（３）过度医疗检查与过度手术现象。是在患者还没有确诊的情况下，实施相关没有必要的医学检查，在治疗过程中，除去必要的医学检查，还进一步增加相应的检查项目，在医疗设备检测的情况下，促进过度手术发展。（４）过度使用药物。利用高价新特药替代常规药品，使完全可以口服药物治疗，却改成输液治疗，造成抗生素滥用，现阶段药品总使用量呈现逐年递增的态势。第二，参保者疾病防范意识低下。没有参加社会医疗保险的个人，相比于参加社会医疗保险的个体，缺少“积极锻炼，疾病防控”的观念，因为锻炼与防控都是需要相应的成本。结合相关数据表明，参保个人在不健康生活习惯等方面变化并不显著，吸烟的概率上升０．９２７％、饮酒的概率增加０．０９６％，但是参与体育运动的概括有所降低达到６．５７％，由此可见，参与社会医疗保险的个人防控积极性减弱，不管是在个人角度，还是国家的角度，都会对公民体能素质带来影响。

２社会医疗保险道德风险的原因分析

２．１不对称的信息

在医疗领域范畴中，医院掌握先进的医疗技术与医疗信息，促使自身占据绝对主导地位，然而大多数患者对于自身疾病并不十分了解，且无法确定自身病症，如若临床医师建议患者接受相关检验与手术治疗，患者不存在相应的充分信息，自己无法判定这些诊疗技术的实际需求，只能从医院诊断中，选取相应医疗服务的质量与数目。

２．２医疗服务价格补偿政策

医疗服务价格补偿政策“以药养医”实施以来，促使临床医师、医院组织机构的实际收入和医药费用存在正相关，药品收入作为医院收入的主要来源。国家因对于医院的投入进一步弱化，准许临床医师收入药品收入１５％左右作为提成，这也促使临床医师容易引导患者选取价格高昂的药品进行治疗，导致社会医疗保险财政压力持续增加。

２．３第三方费用支付形式

参社会医疗保险者的医疗费用主要由社会医疗保险组织机构进行代付。社会医疗组织机构希望减少医疗费用，然而患者更希望社会医疗保险组织机构支付更多的医疗费用，临床医师在此环节容易站在患者的角度，也就是患者选取高付费比与最佳治疗效果，临床医师考量自身经济因素与医患关系也更加侧重于高费用治疗方案的选取。结合微经济学理论基础，编制社会医疗资源需求曲线图（如图１所示），进一步体现患者对于医疗资源的需求变化情况；在没有推行第三方费用支付形式与事后报销情况下，患者考量自身的经济条件，会尽量运用便利的医疗资源，针对医疗资源的需求量用Ｑａ表示，在费用获得社会医疗保险机构保障之后，相较于医疗费用患者将目光转向治疗效果方面，医疗价格保持不变，但患者对于医疗资源的需求量也从过去的Ｑａ发展成Ｑｂ。观察图２，体现医院针对医疗资源的供给情况，也就是在患者没有接受社会医疗保险时，医疗组织机构会出于对患者治疗费用的承受能力考量，医疗资源供给量用Ｑｃ，在社会医疗机构对准患者实施保障后，社会医疗需求量也会升高至Ｑｄ。第三方支付形式的出现，容易降低临床医师与患者的节约意识，导致二者在临床治疗中，忽视对治疗费用、支付能力的考量，从而盲目选取治疗价格较高的方案计划。

２．４临床医师的防御治疗计划选取

受社会大众广泛关注的医疗纠纷事件，医疗事故频繁发生，较高的医疗费用使得治疗效果不尽如人意等情况，导致临床医师与患者的关系日益紧张化，患者容易对临床医师与科学技术有着较高的期望，以至于临床医师容易选取防御治疗方案，对自我加以保护。也就是为了让自身承担过多的治疗失败责任，而在临床治疗初期，要求患者展开全身检查，涉及在患者没有被确诊过程中，要求患者展开检验与在确诊后重复检验，治疗阶段支持与引导患者接受手术，并要求其选择费用高的药品与以期，患者也由于第三方支付的保障，乐于接受临床医师的诊疗方案，导致社会医疗保险中道德风险发生频繁。

３规避医疗保险道德风险的对策

３．１加大对医保政策的宣传力度

错误的医疗认知不仅仅存在于社会大众之中，也有少数医务工作者缺少医疗认知，出现这一现象的原因与我国医务工作者职业教育培训系统不完善存在联系，譬如缺少过度应用抗生素所造成的危害性认知，针对病毒感染的感冒疾病，也盲目应用抗生素治疗，使患者体内形成抗药性。为此，加大对社会医疗保险政策的宣传力度，提高社会大众的医疗意识，使其在思想层面中正确认识医患关系，减少道德风险的发生。除此之外，通过加大对社会医疗保险的宣传力度，使社会大众的预防意识进一步提升，注重体育运动，避免事前道德风险的出现。

３．２加强对医疗机构的检查，建立相关定期和不定期的检查制度

结合当前社会医疗保险的具体状况，遵循“从实际出发，脚踏实地”的思想观念，学习与借鉴西方国家医疗保险立法的成功案例，积极构建符合社会发展、具有中国特色的社会医疗保险法律机制，建立完善的社会医疗保险配套制度。运用法律政策，对社会医疗保险中医疗服务组织、参保者以及社会医疗保险管理部门等加以约束，降低道德风险的发生概率，净化社会医疗保险环境。同时，相关监管部门加强对医疗机构的检查力度，并制定有关定期与不定期的检查机制，杜绝社会医疗保险道德风险的发生，对于查处的违法行为加以严惩，从实质上解决社会医疗保险中道德风险问题的发生。

３．３政府及有关管理机构加强对药品市场改革的力度

为了改善社会医疗保险中道德风险问题，政府及有关管理机构应该加强对药品市场改革力度，提高社会医疗保险组织机构的监管效率，才能净化社会医疗保险市场，形成良好的社会风气，减轻财政负担。提高社会医疗保险组织机构的监管效率，可从以下几点入手：第一，加强医保人才的培养。社会医疗保险中市场定位、风险预估、支付形式、保障机制以及医疗组织机构评价等工作都需要较高的专业性，组建一支掌握保险知识、医学知识、法律知识的专业型人才团队，可保障社会医疗保险组织机构的监管效率，也是管控道德风险的主要方式。第二，加大对社会医疗保险费用的监管。我国审计行政管理部门设立社会医疗保险基金审查组织，聘请专门的工作者对社会医疗保险基金的应用情况进行审查。利用定性与定量相互融合的评估方式，对社会医疗保险管理部门、社会医疗保险定点机构的执行社会医疗保险政策、履行合约、经办服务等方面展开客观评估。采取定期或不定期巡查、审查方式，对社会医疗保险经办组织进行书面材料报送、问卷实践、接受举报投诉等审查管理。根据评估结果，对其实施相应的惩戒措施，使出现的道德成本进一步升高。除此之外，学习与效仿日本“第三方审核制度”，制定有效的费用审核制度。日本医疗机构组织需要定期把医疗结算清单送至社会医疗保险管理部门，社会医疗保险部门委托医疗费用支付基金组织与国民健康保险组织进行联合审核；医疗组织机构费用结算清单通过审查不存在错误之后，由社会医疗保险部门通知设立于全国各地的医疗费用支付基金组织和国民健康保险组织联合部门，向医院、诊所等地支付相应的医疗费用。第三，形成完善的社会医疗保险组织机构和医疗服务组织的一体化模式。此种模式主要由保险组织开设自己合约医院与招收临床医师，以便为参保者提供相应的医疗服务，对社会医疗保险中道德风险加以控制，改变过去社会医疗保险“注重治疗忽视预防”的现象，进一步降低医疗费用的支出。根据研究调查表明，现阶段美国医疗费用增长效率减弱，管理型社会医疗保险机制发挥重要的作用，相较于传统的社会医疗保险，可使医疗费用下降１０％－２０％左右。

４结束语

综上所述，在社会医疗保险不断完善发展的今天，为了更好地控制道德风险的发生，需要从社会医疗保险参保者与医疗组织机构入手，加大对社会医疗保险政策的宣传力度，提高参保者的预防意识，从而减少社会医疗保险中道德风险的发生，并制定有关定期与不定期的检查机制，做好对社会医疗组织机构的检查工作，对于存在的道德风险加以惩处，杜绝道德风险的发生，为促进社会和谐稳定发展奠定良好开端。

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作者：瞿海燕 单位：江苏省南通市通州区川姜镇人民政府