医疗保险及监控系统设计实现

作者:放心测系统     发表时间:2022-03-28 16:53:12   浏览次数:31


摘要:目的,为了响应南通市医保局的倡导,维护好基金安全,最大限度发挥基金的保障作用。方法:南通大学附属医院与南通市医疗保障局积极展开合作,上线了医保智能监控系统,通过实时将处方信息上传至监控平台以及对整个医疗行为的数据进行智能化挖掘,实现了医保违规数据的自动化、智能化抓取。结果:系统上线大大提高了医保经办部门工作效率,同时事前良好的反馈机制促进了临床与医保经办部门的沟通,有利于医保知识在临床医生中的普及,实现了医保基金使用过程的可控、可追溯的精细化管理。结论:通过该系统的实施,证明信息技术可以有效地对医疗过程中医保基金的使用进行监管,维护医保基金的安全。
关键词:医保基金;信息技术;数据挖掘;安全
1引言
医保基金是患者的救命钱,维护好基金安全才能有效维护患病参保人员生命保障线[1]。因此迫切需要对医保基金报支过程进行规范管理,建设全方位全过程的智能监管体系[2],打击各类医保违规行为,最大限度发挥基金的保障作用,维护风清气正的医保环境[3]。在南通医保局的大力倡导之下,我院与南通市医疗保障局积极展开合作,顺利完成了医疗保险分析及监控系统在我院的实施上线,实现了医保基金使用过程可控、可追溯的精细化管理,有效地维护了医保基金的安全使用。
2系统设计
2.1系统建设目的
为了保障医疗基金安全,需要对参保人员的违规行为进行智能辨识,并及时向医院的医保经办部门发出预警。除了对参保人员行为进行规范外,还需要对医师临床诊治过程的不合理行为进行提醒或干预,逐步规范医师医疗行为,改善医患关系。最后,为了保障医疗基金安全,各种统计报表必不可少,这些报表可以为医保经办部门日常考核工作、基金管理部门有效设计基金运营模型及合理决策预算基金使用提供有力的数据支持。
2.2系统安全建设
南通大学附属医院现采用内外网隔离的网络架构,并严格限制内网电脑的USB设备接入,只留有几台安全级别高的电脑用于内外网互通。在管理方面采用堡垒机设备对运维人员进行集中管理,为运维人员建立能唯一识别的用户个人账号,针对账号分配不同的资源权限,并记录运维过程中所有操作,一旦出现事故可通过记录追溯原因并快速定位责任人。我院严格遵循国家信息安全等级保护制度第三级的要求,对于直接连接外部信息系统的设备服务器,采取可靠的技术隔离设备及安全防护设备[4]。在一些关键的网络节点,会采用入侵检测设备实时收集和分析网络中的信息流,并进行攻击检测,从而有效预防攻击。
2.3系统技术构架
系统基于B/S架构,数据与应用逻辑相分离,采取业界先进的系统架构理念和技术,基于面向对象的设计方法,使用可视化的面向对象的开发工具,系统支持网络环境下的分布式应用以及先进的网络计算模式。从图1系统架构图可以看出,系统的底层是基于ETL的数据迁移模块,该模块定时从医院的HIS抽取处方等数据,并对抽取的数据进行数据转换、清洗。建立在ETL层之上的是数据仓库层,主要负责将抽取的数据根据业务主题不同分配到不同的数据仓库。数据仓库层上则是知识库层,包含涵盖医学、药学和医保规则的医保知识库,主要表现形式是一系列的挖掘模型。利用这些先进的智能化模型可以从包含海量数据的数据仓库挖掘出有价值的违规信息。最顶层则是视图层,负责从不同角度将挖掘出有价值的信息以用户友好的方式展现给用户。
2.4实时违规提醒为最大限度降低
违规事件发生频率,有效预防违规问题的发生,医疗保险分析及监控系统配备了事前提醒功能,通过WebService接口,与HIS相结合的方式,对HIS中存在的异常就诊行为、医保限制用药的开具、医保限制项目的开具等做出必要的提醒,实时降低违规事件的发生。如图2所示,患者来医院刷卡就医,医生开具药物和诊疗项目医嘱时,事前模块将对可能触发违规的医嘱及项目进行违规行为提醒,医生看到提醒之后可与患者协商,改正违规行为。也可酌情忽略提醒,忽略时需要医生填入不接受提醒的理由。系统自动将这一事件记录下来,以备后期管理部门的进一步稽核。稽核时若确定违规行为属实并且患者已多次违规,则将该患者归入重点关注人员。
2.5事后统计分析事后统计分析模块
可从科室、医生、事前、事后等多个方面不同维度汇总统计一段时间内参保人的违规数据,提供违反规则名称、所在科室、违规医生、具体参保人、涉及违规金额等信息。同时还提供绘制的违规情况趋势图,从不同角度按规则展示一段时间内违规情况的饼状图和柱状图,随着鼠标在图表上的移动,可查看对应的事前、事后违规次数和违规金额。系统支持查询数据的导出,可将查询出的违反规则、所在科室、违规医生、具体参保人、涉及违规金额等信息导成Excel文件,为管理部门的决策提供参考。
3应用效果医疗保险分析及监控系统
在我院上线以来,已基本覆盖门诊、住院、医技等各个科室,取得了非常良好的效果。该系统的顺利实施使我院脱离了需要手工对医师处方进行考核的低级别形式,转而通过计算机强大的数据处理能力,自动完成违规数据的抓取,大大提高了医保经办部门工作效率,节省了人力成本。同时实时性的违规提醒以及良好的反馈机制促进了临床与医保经办部门的沟通,加快了医保知识在临床业务中的普及,对医保基金效力的有效发挥以及基金安全,发挥出了非常重要的作用。
4讨论
医疗保险分析及监控系统,利用构建的涵盖医学、药学和医保规则的知识库模型对HIS存在的数据进行分析处理,挖掘出有价值的违规数据,以用户友好的图表形式展现给管理部门。系统事前模块能够在医师开具医嘱时实时给出医嘱合理性反馈。医疗保险分析及监控系统是借助信息化手段实现对医保业务精细化管控的一次非常重要的实践。与此同时,也应该正视系统应用过程中所存在的不足。首先对于实时违规提醒功能,需要保证提醒内容的合理性和必要性。若提醒内容不合理,提醒内容太多则会引起临床医生的反感,影响到正常的就医秩序。其次对于事后的统计分析,在全局性和合理性方面还有待改进。统计分析模块的各类报表需要根据实际运用过程中的数据分析和医师的反馈进行适当调整,以更大程度地提高临床对系统的接收程度。
参考文献
[1]王永峰,张杰,吉凤庆.浅谈医疗保险法制化建设——医疗保险医疗费用结算欺诈风险的化解[J].中国医疗保险,2017(12):40-43.
[2]梁康.信息技术在医院医保结算风险管理中的应用[J].中国数字医学,2019,14(11):113-114,79.
[3]郑功成.健康中国建设与全民医保制度的完善[J].学术研究,2018,398(1):76-83.
[4]孙巍,王玉珍,陈韬.基于等级保护要求加强医院信息安全管理[J].中国卫生信息管理杂志,2017(6):843-845.
 

本站声明:网站内容来源于网络,如有侵权,请联系我们,我们将及时删除处理。

学术新闻相关资讯

学术不端查重入口


检查语种:中文,英文,小语种 预计时间:2小时-6小时
系统说明硕博初稿检测(一般习惯叫做硕博预审版),论文查重检测上千万篇中文文献,超百万篇各类独家文献,超百万港澳台地区学术文献过千万篇英文文献资源,数亿个中英文互联网资源是全国高校用来检测硕博论文的系统,检测范围广,数据来源真实,检测算法合理!本系统含有(学术库与源码库)。(限制字符数30万)
检查范围硕士/博士论文/科研成果
498.00元/篇
立即检测
检查语种:中文,英文,小语种 预计时间:24小时-72小时
系统说明本科定稿查重版(一般习惯叫本科终评版),论文抄袭检测系统,专用于大学生专、本科等论文检测的系统,大多数专、本科院校使用此检测系统。(限制字符数6万)
检查范围专科/本科大学生论文
388.00元/篇
立即检测
检查语种:中文,英文,小语种 预计时间:2小时-6小时
系统说明比定稿版少大学生联合比对库,其他数据库一致。出结果快,价格相对低廉,不支持验证,适合在修改中期使用,定稿推荐PMLC。——不支持验证!!!
检查范围本/专科毕业论文
288.00元/篇
立即检测
检查语种:中文,英文 预计时间:60分钟
系统说明论文查重软件,维普论文检测系统:高校,杂志社指定系统,可检测期刊发表,大学生,硕博等论文。检测报告支持PDF、网页格式,性价比高!
检查范围毕业论文、期刊发表
4.00元/千字
立即检测
检查语种:中文 预计时间:60分钟
系统说明论文检测网站,万方数据平台推出的万方查重系统是目前较为热门的检测系统。究其原因,万方数据通过近年的发展,在高校中也确立了自己的相应地位,特别是部分高校直接将其视为毕业检测系统,其真实性和权威性无可厚非。其次,相对于知网而言,万方检测费用少,上手容易,是学生初次论文查重的推荐系统。
检查范围毕业论文、期刊发表
4.00元/千字
立即检测
检查语种:中文 预计时间:60分钟
系统说明PaperPass检测系统是北京智齿数汇科技有限公司旗下产品,网站诞生于2007年,运营多年来,已经发展成为国内可信赖的中文原创性检查和预防剽窃的在线网站。 系统采用自主研发的动态指纹越级扫描检测技术,该项技术检测速度快、精度高,市场反映良好。
检查范围学位论文和学术期刊
3.00元/千字
立即检测
检查语种:中文,英文,小语种 预计时间:3小时-72小时
系统说明职称评审论文检测系统针对编辑部来稿,已发表的文献,学校、事业单位职称论文的检测!大部分杂志社用的文献抄袭检测系统。可检测抄袭与剽窃、伪造、篡改、不当署名、一稿多投等学术不端文献,学术不端论文查重可供期刊编辑部检测来稿和已发表的文献,检测结果和杂志社一致,已发表过的文章检测时注意填写第一作者,才能排除已发表文献复制比。(限制字符数1万)
检查范围投稿/发表/职称评审
3.00元/千字
立即检测
检查语种:中文 预计时间:60分钟
系统说明格子达依托学术期刊库收录了海量对比资源,其中包括中国论文库、中文学术期刊库、中国学位论文库等国内齐全的论文库以及数亿级网络资源,同时本地资源库以每月100万篇的速度增加,是目前中文文献资源涵盖全面的论文检测系统,可检测中文、英文两种语言的论文文本。
检查范围毕业论文、期刊发表
5.00元/千字
立即检测
检查语种:中文 预计时间:60分钟
系统说明PaperTime论文查重系统,拥有海量的对比数据库,总收录超过9000万的学术期刊和学位论文以及一个超过10亿数量的互联网网页数据库组成,保证了比对源的专业性和广泛性。采用多级指纹对比技术结合深度语义发掘识别比对,利用指纹索引快速而精准地在云检测服务部署的论文数据资源库中找到所有相似的片段,该项技术检测速度快、准确率高,市场反映良好。
检查范围毕业论文、期刊发表
2.00元/千字
立即检测
检查语种:中文,英文 预计时间:60分钟
系统说明PaperFree检测系统是湖南写邦科技有限公司研发的论文相似度比对系统,系统是对学生提交论文全部指纹特征进行预处理的情况下,采用多级指纹对比技术结合深度语义发掘识别比对,利用指纹索引快速而精准地在云检测服务部署的论文数据资源库中找到所有相似的片段,从而实现高效优质的论文检测。
检查范围毕业论文、期刊发表
2.00元/千字
立即检测
在线客服 返回顶部